Troponin – Zeichen für Schädigung des Herzmuskels auch ohne Herzinfarkt

Troponin sind Proteine, die sowohl in Skelett- als auch in Herzmuskelzellen vorkommen. Sie haben eine wesentliche Funktion für die jeweiligen Muskeln, weil Sie entscheidend am Zusammenziehen der Muskelfasern beteiligt sind.

Troponine aus Skelett- und Herzmuskelzellen sind unterschiedlich. Das Troponin, welches ausschließlich in Herzmuskelzellen vorkommt, nennen wir kardiales Troponin, kurz cTn. Wird eine Herzmuskelzelle geschädigt, dann erfolgt die vermehrte Freisetzung von cTn in die Blutbahn. Ab einem bestimmten Schwellenwert können wir cTn mittels Labortests im Blut nachweisen. Klinisch-wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass 12,5 % der behandelten Menschen auf Notaufnahmestationen ein erhöhtes cTn haben.

Irrtümlich wird der Nachweis von kardialem Troponin häufig mit der Diagnose „Herzinfarkt“ gleichgesetzt. Allerdings gibt es noch andere Ursachen für eine Erhöhung von cTn im Blut. Gerade die modernen hochempfindlichen Labortests für Troponin ergeben immer wieder erhöhte Werte, ohne dass ein Herzinfarkt vorliegt. So sind ca. 60% aller pathologisch erhöhten kardialen Troponinwerte nicht durch einen Herzinfarkt verursacht.

Fast allen gesteigerten cTn-Werten ist gemein, dass eine Schädigung von Herzmuskelzellen zugrunde liegt.

Troponin – Analyse im Labor und Schnelltest am Krankenbett

Wir unterscheiden grundsätzlich den aufwändigeren hoch-sensitiven Labortest und den Schnelltest am sogenannten Point of Action (am Krankenbett). Wichtig ist, dass gerade bei Symptomen und unauffälligem Test bei der ersten Bestimmung immer eine Kontrolle nach 1-3 Stunden erfolgt.

Troponin Labortest. Im Labor kann das Troponin mittels Fluoreszenz-Immunoessay bestimmt werden. Dieser Test ist sehr empfindlich und wenig störanfällig. Die Diagnose Herzmuskelschädigung gelingt bereits ab Konzentrationen von über 0,014 µg/l Troponin im Blut.

Die Bestimmung dauert unter optimalen Bedingungen in der Regel 15 bis 20 Minuten. Allerdings zeigt die Erfahrung im Alltag, dass die Zeit bis zum Befund in der Regel länger ist. Das ist abhängig von der Dauer der Blutentnahme, dem Transport der Blutprobe, der Verarbeitung derselben und schlussendlich der Befundübermittlung.

Schnelltest am Point of Care. Mit sogenannten einfachen Trockentests lässt sich direkt am Krankenbett feststellen, ob bei einem Menschen ein Troponin-positiver Befund vorliegt. Die Diagnose Herzmuskelschädigung erfolgt allerdings erst ab einem Schwellenwert von mehr als 0,4 µg/l. Das Ergebnis liegt im Vergleich zum Labortest bereits nach 10 bis 15 Minuten vor.

Hohes kardiales Troponin – akut oder chronisch?

Wir unterscheiden grundsätzlich eine akute von einer chronischen kardialen Troponinerhöhung.

Akute Erhöhung von cTn. Akut bedeutet hier, dass z.B. der Ausgangswert normal ist und der Wert über den oberen Schwellenwert ansteigt. Hierfür machen wir bei anfänglichem Normalbefund eine Kontrollmessung innerhalb von 1-3 Stunden. Ist der das kardiale Troponin in der Erstmessung bereits erhöht, dann zeigt z.B. ein Anstieg um >20% des Ausgangswertes bzw. um 50% des oberen Grenzwertes eines jeweiligen Tests eine akute Schädigung kann.

Chronische Erhöhung von cTn. Bleibt der kardiale Troponinwert auf einem stabil erhöhten Niveau, dann sprechen wir von einer chronischen Erhöhung,

Akut erhöhtes kardiales Troponin – mit Herzinfarkt

Ein Herzinfarkt ist dadurch gekennzeichnet, dass eine Veränderung in einem oder mehreren der großen Herzkranzgefäße vorliegt. Meistens handelt es sich um eine strukturell fixierte Gefäßverengung durch Verkalkung bzw. um einen Gefäßkrampf mit jeweils nachfolgender Blutgerinnselbildung. Das Blutgerinnsel ist dann der kritische Faktor für einen anhaltenden bzw. vorübergehenden Gefäßverschluss.

Troponin ist der wichtigste Parameter zum Nachweis eines Herzinfarktes. Im Vergleich mit anderen Parametern steigt er früher, das heißt 3 Stunden nach Gefäßverschluss, an und bleibt über mehrere Tage im Blut messbar.

Je höher der Troponinwert, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für einen Herzinfarkt. Das bedeutet z.B., dass ein 3-fach erhöhter Wert einen Herzinfarkt zu 60 Prozent wahrscheinlich macht und ein 5-fach erhöhter Wert eine 90-prozentige Wahrscheinlichkeit besitzt.

Für die Diagnose „Herzinfarkt“ reicht die alleinige Bestimmung von cTn nicht aus. Weitere Diagnosekriterien sind

• Symptome, z.B. neu aufgetretene anhaltende Angina pectoris
• neue bzw. typische EKG-Veränderungen
• regionale Wandbewegungsstörungen des Herzmuskels, z.B. im Herzultraschall
• Nachweis eines kompletten bzw. teilweisen Gefäßverschlusses in der Koronarangiografie

Gerade dann, wenn die genannten Kriterien nicht ganz eindeutig sind, z.B. bei Symptomen und nicht-eindeutigen EKG-Veränderungen, dann erweist sich der Troponin-Schnelltest am Krankenbett als besonders wertvoll.

Bei einem Herzinfarkt müssen wir sehr schnell entscheiden, ob ein Herzkatheter zur Eröffnung eines verschlossenen Herzkranzgefäßes durchgeführt wird. Je länger bei einem Herzinfarkt die Arterie verschlossen ist, desto mehr Herzmuskel stirbt ab.

Das ist besonders wichtig auf der Notaufnahmestation in der Nacht. Ist das kardiale Troponin auch in einer Verlaufsmessung nicht erhöht, dann ist das Risiko für den Patienten niedrig und ein Herzkatheter kann gegebenenfalls am kommenden Morgen vorgenommen werden. Ist das Troponin allerdings positiv, dann besteht eine hohe Dringlichkeit: Der Herzkatheter wird bereits in der Nacht durchgeführt, um einen weiteren Untergang von lebenswichtigem Herzmuskelgewebe zu verhindern.

Auch in der Arztpraxis hilft der Troponin-Schnelltest bei der Diagnose eines Herzinfarktes.

Akut erhöhtes kardiales Troponin – ohne Herzinfarkt

Ist das kardiale Troponin akut erhöht und treffen die Kriterien für die Diagnose eines Herzinfarktes nicht zu, dann müssen wir an andere Ursachen für den Untergang von Herzmuskelgewebe denken. Im Zweifel wird zur absoluten Diagnosesicherung bei akuten Erhöhungen fast immer ein Herzkatheter vorgenommen, denn ein akuter Verschluss einer Herzkranzarterie kann mittels Kathetereingriff (z.B. Stent) sehr gut behandelt werden und lebensrettend sein.

Ist der Herzinfarkt sicher ausgeschlossen, dann unterscheiden wir kardiale und nicht-kardiale Ursachen.

Kardiale Ursachen. Diese sind durch Veränderungen gekennzeichnet, die direkt im Herzen ihren Ursprung haben. Zum Beispiel:

• akutes Herzversagen
• Herzmuskelentzündung
• Lungenembolie
• Aortendissektion
• Herzoperation
• Bluthochdruckkrise
• Herzrhythmusstörungen
• akute Herzklappenerkrankung
• Takotsubo Syndrom (sog. Broken-Heart Syndrom)
• mechanisches Herztrauma durch Unfall

Die Mechanismen, die hier zur Freisetzung von kardialem Troponin führen, sind neben der Entzündung (z.B. Myokarditis) vor allen Dingen vermehrte Druckbelastungen (z.B. Bluthochdruckkrise, Lungenembolie). Durch eine zu hohe Druckbelastung der Herzkammer und die damit verbundene gesteigerte Wandspannung können die Herzkranzarterien das sauerstoffreiche Blut nicht mehr so gut in die Muskulatur fördern. Folglich können Herzmuskelzellen absterben.

Nicht-Kardiale Ursachen. Diese haben ihren Ursprung außerhalb des Herzens und haben sekundär Veränderungen am Herzen zur Folge. Zum Beispiel:

• akutes Nierenversagen
• systemische Entzündung (Sepsis)
• Blutarmut (Anämie)
• zu geringer Sauerstoffgehalt des Blutes (Hypoxie)
• zu niedriger Blutdruck
• Medikamente
• Schlaganfall und Hirnblutung
• Störungen der Skelettmuskulatur (Rhabdomyolyse)
• extreme körperliche Anstrengung

Zum Teil sind die Mechanismen hier unklar. Zum Beispiel können bei extremer Freisetzung von Troponin aus der Skelettmuskulatur falsch-positive Testergebnisse vorkommen.

Chronisch erhöhtes kardiales Troponin 

Wir sehen immer wieder Menschen, bei denen das cTn erhöht ist, ohne dass es zu nennenswerten Schwankungen kommt oder akute Symptome vorliegen. Auch hier unterteilen wir in kardiale und nicht-kardiale Ursachen.

Kardiale Ursachen. Zum Beispiel:

• chronische Herzschwäche
• Zellzerstörung durch Anreicherung von Stoffwechselprodukten (sog. infiltrative Kardiomyopathie, z.B. Amyloidose)
• Herzmuskelerkrankung (hypertrophe Kardiomyopathie)
• stabile Koronare Herzkrankheit
• Bluthochdruck
• Herzklappenerkrankung
• anhaltende Rhythmusstörungen

Nicht-kardiale Ursachen. Zum Beispiel:

• chronische Nierenschwäche
• Lungenhochdruck
• Diabetes mellitus
• Medikamente
• Vergiftungen

Bei chronischer Nierenschwäche ist nicht immer sicher, ob die Steigerung von cTn durch eine vermehrte Freisetzung aus den Herzmuskelzellen oder durch eine verringerte Ausscheidung verursacht wird.

Erhöhtes Troponin – erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Sterblichkeit in der Zukunft

Der Troponin-Test ist und bleibt ein wichtiger Baustein bei der Diagnose eines akuten Herzinfarktes, gerade der Troponin-Schnelltest ist hier von herausragender Bedeutung.

Allerdings wird durch die hoch-sensitiven Labortests in der Zukunft eine bessere Risikostratifizierung gerade bei Menschen mit Herz-Kreislauferkrankungen möglich, auch wenn ein Herzinfarkt ausgeschlossen ist. Die Relevanz wird hier alleine dadurch deutlich, dass das Risiko für kardio-vaskuläre Ereignisse, wie z.B. Herzinfarkt und Schlaganfall innerhalb von 5 Jahren um 70% erhöht ist, die 5-Jahressterblichkeit beträgt 30%.

Folglich, wird bei Ihnen ein erhöhtes Troponin gemessen, dann ist immer eine Ursachenabklärung erforderlich, auch wenn ein Herzinfarkt ausgeschlossen ist.

 Cardiopraxis – Kardiologen in Düsseldorf & Meerbusch